石嘴山市人民政府辦公室關于印發(fā)《石嘴山市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》的通知

石政辦發(fā)﹝2018﹞99號

三縣區(qū)人民政府，市政府各部門、直屬單位，中央、自治區(qū)駐石各單位：

現(xiàn)將《石嘴山市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》印發(fā)給你們，請認真抓好落實。

石嘴山市人民政府辦公室

2018年7月13日

石嘴山市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案

為進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革，更好地發(fā)揮醫(yī)療保險支付對醫(yī)療服務供需雙方的引導作用，保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長、提高醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、自治區(qū)人民政府辦公廳《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（寧政辦發(fā)〔2018〕4號）等文件精神，結合我市實際，制定實施方案如下。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，按照黨中央、國務院和自治區(qū)黨委、人民政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作部署，深入落實全國及自治區(qū)衛(wèi)生與健康大會精神，建立并不斷完善符合我市市情和醫(yī)療服務特點的醫(yī)療保險支付體系。通過實施醫(yī)療保險支付改革，建立健全醫(yī)療保險支付機制和利益調控機制，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康發(fā)展，保障參保人員權益，推動我市基本醫(yī)療保險制度持續(xù)健康發(fā)展。

二、實施范圍

本實施方案適用于全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的支付方式改革。

三、工作目標

健全通過醫(yī)療保險激勵約束醫(yī)療行為及控制醫(yī)療費用的體制機制，建立完善醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應、激勵與約束并重的醫(yī)療保險支付制度。2018年起，進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種分值付費為主的多元復合式醫(yī)療保險支付方式。到2020年，醫(yī)療保險支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，全市范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)療保險支付方式，按項目付費占比明顯下降。

四、主要任務

（一）加強和規(guī)范醫(yī)保基金預算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算。結合醫(yī)?；痤A算管理完善總額控制辦法并向社會公開，提高總額控制指標的科學性、合理性，推進醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構合理增加的工作量，根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構正常運行。社會保險經辦機構定期對醫(yī)?；疬\行情況進行分析，加強醫(yī)保基金風險管控。

（二）實行多元復合式醫(yī)療保險支付方式。發(fā)揮醫(yī)療保險支付方式在利益調節(jié)、資源配置、成本控制、激勵創(chuàng)新等方面的政策引導作用，普遍建立適應不同人群、不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式。對住院醫(yī)療服務，進一步完善總額控制下的按病種分值、按人頭、按床日等付費制度，細化考核指標，提升精細化管理水平。其中的結算方式，住院分娩按人頭付費、精神疾病患者住院按床日付費、腎病門診透析按服務項目包干。

（三）重點推進按病種分值付費。逐步完善我市總額控制下按病種分值付費政策體系，科學設置調整病種分值、醫(yī)療機構等級系數(shù)、病種分類編碼。建立協(xié)調機制，加快提升醫(yī)療保險精細化管理水平，促進醫(yī)療機構間良性競爭，激勵醫(yī)療機構加強自我管理?？刂漆t(yī)療費用不合理增長，減輕群眾就醫(yī)負擔，維護醫(yī)保基金平穩(wěn)運行。

（四）推行按病種付費。按照“先易后難、逐步擴大”的原則，選擇診療方案和出入院標準比較明確、診療技術相對成熟的疾病開展按病種付費。我市醫(yī)療保險協(xié)議公立醫(yī)院（含自治區(qū)屬醫(yī)院、縣級公立醫(yī)院）開展單病種付費項目合計不少于100個。做好按病種收費、付費政策銜接工作，合理確定收費、付費標準，由醫(yī)?；鸷蛡€人共同分擔。將符合行業(yè)規(guī)范的日間手術適時納入醫(yī)療保險支付范圍，合理測算和確定付費價格及支付辦法。

（五）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，落實好基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生簽約服務。依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供優(yōu)質醫(yī)療服務。明確按人頭付費基本醫(yī)療服務范圍，保障醫(yī)療保險目錄內藥品、基本醫(yī)療服務費用和一般診療費用按規(guī)定支付。鞏固城鄉(xiāng)居民住院分娩、腎透析門診大病等醫(yī)療費用按人頭付費及精神疾病按床日付費的成果。加強對因精神疾病、安寧療護、醫(yī)療康復等長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的相關涉及疾病按床日付費的考核評估。

（六）強化醫(yī)療保險對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)療保險服務協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制。根據(jù)各級各類醫(yī)療機構的功能定位和服務特點，分類完善考核評價體系，將考核結果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。探索實行醫(yī)療保險智能監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)療保險費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結合轉變。繼續(xù)鞏固醫(yī)保醫(yī)師誠信管理成果，將醫(yī)療保險監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，探索將監(jiān)管考核結果向社會公布，促使醫(yī)療機構進一步加強對醫(yī)務人員的管理。

（七）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革。建立區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人員就醫(yī)提供參考。完善公立醫(yī)療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。結合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，提高基層醫(yī)療機構服務能力，引導參保人員優(yōu)先到基層首診。

五、組織保障

（一）加強協(xié)調，同步推進。市人社部門要牽頭推進醫(yī)療保險支付方式改革，加強醫(yī)?；痤A算管理，合理規(guī)范調整待遇政策，按照國家、自治區(qū)相關要求做好藥品和醫(yī)療衛(wèi)生項目的醫(yī)療保險支付標準制定工作，會同市衛(wèi)生計生、物價部門做好按病種收費和付費的銜接工作；市衛(wèi)生計生部門要加大對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管及醫(yī)療費用的控制，規(guī)范病案首頁管理，實現(xiàn)全市范圍內醫(yī)療機構疾病分類編碼、醫(yī)療服務操作編碼的統(tǒng)一，完善臨床路徑管理，指導各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構全面開展臨床路徑管理工作；市發(fā)改、財政、物價、社保等部門要加強協(xié)作，同步推進醫(yī)療保險支付方式改革。

（二）加強評估，穩(wěn)步實施。市政府有關部門（單位）要根據(jù)各自職能開展改革效果評估，對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數(shù)量和質量、醫(yī)療保險待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，通過評估發(fā)現(xiàn)支付方式改革進程中存在的問題并予以解決；要不斷總結適合我市的經驗做法，持續(xù)探索創(chuàng)新；要高度重視支付方式改革對于特殊群體的影響，避免出現(xiàn)相關問題；要加強對醫(yī)?；鹬Ц墩急容^高的定點醫(yī)療機構的指導，妥善做好支付方式改革的全面銜接工作。

（三）加強宣傳，正確引導。醫(yī)保支付方式改革是一項長期而復雜的系統(tǒng)工程，三縣區(qū)及有關部門（單位）要加強政策解讀和宣傳，正確引導輿論，妥善回應社會關切，爭取各方理解和支持，促進定點醫(yī)療機構規(guī)范行為，提高醫(yī)保基金的使用效率。

抄送：市委各部門，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，市中級人民法院、人民檢察院，石嘴山軍分區(qū)，市武警支隊、市消防支隊。

各人民團體，各民主黨派石嘴山市委員會。

石嘴山市人民政府辦公室

2018年7月16日印發(fā)